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Programa Família Acolhedora
Formulário de Inscrição
1 - MEUS DADOS
Nome:
Nome Social:
Apelido:
Data de Nascimento:
Sexo:
Masculino
Feminino
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
União Estável
RG:
Data de emissão do RG:
Órgão Emissor:
UF:
CPF:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Tempo de residência no município:
Logradouro/Rua:
Nº (Exemplo 999-s)
Bairro:
-- Selecione --
Alvorada
Bandeirantes
Bairro Águas do Cerrado
Bom Jesus
Centro
Bom Jesus
Cidade Nova
Florais dos Buritis
Industrial
Jaime Seiti Fujii
Jardim Amazônia
Jardim Cerrado
Jardim Imperial
Jardim Primaveras
Jardim das Palmeiras
Menino Deus
Parque das Araras
Parque das Emas
Parque das Americas
Parque dos Buritis
Pioneiro
Rio Verde
Setor Industrial
Tessele Junior
Veneza
Vida Nova
Ponto de referência:
Telefone para contato:
Local de Trabalho:
Contato:
Tempo de Serviço:
Renda:
2 - DADOS DO CÔNJUGE:
Nome:
Nome Social:
Apelido:
Data de Nascimento:
Sexo:
Masculino
Feminino
Naturalidade:
Nacionalidade:
Filiação:
Tempo de residência no município:
Local de Trabalho:
Contato:
Tempo de Serviço:
Renda:
3 - SITUAÇÃO HABITACIONAL
Perímetro:
Urbano
Rural
Situação
Própria
Cedida
Área de ocupação
Área de risco
Alugada- Valor R$
Quantas pessoas residem com você?
Tem filhos?
Não
Sim, Quantos:
Já foi indiciado ou condenado em ações criminais?
Não
Sim. Quais?
Já teve passagem pelo Conselho Tutelar?
Não
Sim. Qual motivo?
Programas sociais que participa:
CAD.UNICO
PBF R$
Pro-Família R$
Criança Feliz
PAIF
PAEF
ID Jovem
BPC Idoso
BPC Deficiente
BPC na Escola
Acessuas Trabalho
SCFV Criança/adolescente
SCFV Idoso
Tarifa Social Baixa Renda
Não Participo
Como ficou sabendo sobre o Serviço de Acolhimento?
TV
Rádio
Redes Sociais
Divulgação folder/banner/faixa
Som de rua
Alguma instituição pública? Qual?
Alguma instituição privada? Qual?
Equipe do Serviço de Família Acolhedora
O que sabe sobre o Serviço de Família Acolhedora?
Marque a opção abaixo:
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